森田療法、神経症、うつ、不安、強迫性障害、パニック、心の健康セミナー、自己診断チェックシート、mental-health-org、公益財団法人メンタルヘルス岡本記念財団、神経症や不安障害の人の診断シート

自己診断チェックシート

対人恐怖度チェック

現在のあなたの状態について、以下のあてはまる項目に「はい」か「いいえ」でお答え下さい。

Q1	人見知りがはげしい	はいいいえ
Q2	ひどくはにかみやである	はいいいえ
Q3	人前で緊張感が強い	はいいいえ
Q4	人前で顔面がこわばる	はいいいえ
Q5	人前で体がこわばる	はいいいえ
Q6	人とむかいあうのをおそれる	はいいいえ
Q7	人と会話するのをおそれる	はいいいえ
Q8	人と視線を合わせるのをおそれる	はいいいえ
Q9	人前で汗が出ることをおそれる	はいいいえ
Q10	人前で顔が赤くなることをおそれる	はいいいえ
Q11	人前でどもることをおそれる	はいいいえ
Q12	人前で声がかすれたり、声が出にくくなることをおそれる	はいいいえ
Q13	人前で声がふるえることをおそれる	はいいいえ
Q14	人前でばかなことをいうことをおそれる	はいいいえ
Q15	人前で字を書くとき、手のふるえをおそれる	はいいいえ
Q16	人前で変な表情になることをおそれる	はいいいえ
Q17	自分の顔またはその一部（目、鼻、口など）がみにくいと感じている	はいいいえ
Q18	自分の体型または体の一部がみにくいと感じている	はいいいえ
Q19	人の視線が気になる	はいいいえ
Q20	人前でおならをすることをおそれる	はいいいえ
Q21	自分の体の臭い（体臭、ガスなど）のために人にいやな感じをあたえることをおそれる	はいいいえ
Q22	自分の視線のために人にいやな感じをあたえることをおそれる	はいいいえ
Q23	自分の恐怖が人に移ることをおそれる	はいいいえ
Q24	人と同室で寝るとき、寝言をいうことをおそれる	はいいいえ
Q25	人が話していると自分のことを悪く言っているように感じる	はいいいえ
Q26	人のちょっとしたしぐさが自分にあてつけているように感じる	はいいいえ
Q27	人といっしょに食事をすることをおそれる	はいいいえ
Q28	人のそばにいると小便が出にくくなることをおそれる	はいいいえ
Q29	人前で体がふるえることをおそれる	はいいいえ
Q30	人前で顔が青ざめることをおそれる	はいいいえ
Q31	人前で唾を飲みこむことをおそれる	はいいいえ
Q32	人前でおなかが鳴ることをおそれる	はいいいえ
Q33	自分の目つきが異性にいやらしく思われることをおそれる	はいいいえ
Q34	脇にいる人が視野に入ることをおそれる	はいいいえ
Q35	自分の視線が相手の性器にいくことをおそれる	はいいいえ

北西憲二著「実践森田療法」付記2・3の質問表より

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