セミナー参加申し込みフォーム

★下記の項目を入力して下さい。*は必須入力項目です。未入力の場合、申し込みは無効となります。
このフォームは、SSL技術(暗号化送信)で送受信されますので、個人情報の流失等がなく、安心・安全にご利用いただけます。

名前(漢字) *  
ふりがな *  (全角かな)
性別
 その他 

年齢 * (半角英数)
 (半角英数字)
電話・携帯番号 * - -  (半角英数字)

 1  日ごろから気分が落ち込む・憂うつ感がある
 2  日ごろ、漠然とした強い不安や動悸を感じることがある
 3  仕事上で何度も確認しないと不安になる
 4  仕事上でケアレスミスや忘れ物が多い
 5  仕事上で指示された内容をよく誤解してしまう
 6  対人緊張(職場で孤立感を感じたり、他者とのつきあい方やコミュニケーションがわからない)
 7  赤面恐怖(人前に立つと顔が赤くなること恐れ、他者との接触を避けがちになる)
 8  スピーチ恐怖(会議やプレゼン等で、スピーチをする際、頭が真っ白になり声が出なかったり、震えたり強いプレッシャーを感じる)
 9  電話恐怖(仕事上で電話が鳴ると胸が高鳴る、電話取っても言葉が出てこなくなる)
 10  会食恐怖(食べている所を人に見られると緊張して食べられない)
 11  書痙(人前で文字を書こうとすると震えてしまう)
 12  発汗恐怖(人から話しかけられると緊張してぐっしょりと汗をかく)
 13  視線恐怖(人が注目して、うわさをしている気がする、自分の行動を観察されているように感じる)
 14  その他、対人恐怖、社交不安症に該当するような症状の方
 ※症状の内容

上記の内容でよろしければ、送信ボタンをクリックしてください。


このサイトは、サイバートラストのサーバ証明書により実在性が認証されています。また、
SSLページは通信が暗号化されプライバシーが守られています。



Copyright (C) 2009 The Mental Health Okamoto Memorial Foundation